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1. 해부학
자궁경부는 자궁과 질을 연결하는 여성 생식 기관의 필수적인 부분으로 생식 건강과 기능에 중요한 역할을 합니다. 자궁은 진골반 안에 위치하며 방광과 직장 사이에 있습니다. 체부와 경부로 구성되며 자궁경부는 자궁 하부에 위치하며 질관 상부까지 약간 뻗어 있습니다. 자궁경부는 원통형이며 길이는 약 2cm에서 3cm입니다. 직경은 여성의 삶의 여러 단계와 월경주기 동안 다양합니다. 자궁외구는 자궁경부가 질로 들어가는 입구입니다. 출산하지 않은 여성의 경우 둥글게 나타날 수 있고 출산한 여성은 갈라진 모양으로 나타날 수 있습니다. 자궁내구는 자궁경부가 자궁으로 열리는 부위를 말합니다. 보통 자궁경부암이 가장 많이 발생하는 부위는 경부 변환대 부위로 편평 세포와 원주세포가 만나는 부위입니다. 자궁경부는 감염이나 기타 이물질로부터 자궁과 상부 생식기를 보호하는 장벽 역할을 합니다. 자궁내막은 자궁경부 점액을 생성하는데 이 점액은 월경 주기 동안 농도를 변화시켜 정자의 침투를 촉진하거나 방지합니다. 출산하는 동안 아기가 산도를 통과할 수 있도록 자궁 경부에 상당한 변화가 일어나는데 경부가 부드러워지고 얇아지거나 혹은 소멸되면서 출산이 가능하도록 합니다. 호르몬 중에서 에스트로겐과 프로게스테론은 월경 주기 전반에 걸쳐 자궁경부 조직과 점액의 변화를 조절합니다.
2. 정의 및 유형
자궁경부암은 질과 연결된 자궁 아래쪽 부분인 자궁경부의 세포에서 발생하는 악성종양입니다. 자궁경부암은 일반적으로 자궁경부 세포의 비정상적인 변화로 인해 시간이 지나면서 천천히 발생합니다. 세포의 비정상적인 변화를 자궁경부 상피 내 종양(CIN)이라 하는데 치료하지 않으면 전암성 병변에서 침습성 암으로 진행될 수 있습니다. 자궁경부암은 전 세계적으로 여성에게 발병하는 암 중에서 두 번째로 흔한 암이며 약 80%는 아시아와 남미, 아프리카 등의 개발도상국에서 잘 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 또한 자궁경부암은 우리나라에서 발생하는 전체 암 중에서 4위를 차지합니다. 자궁경부암 발병에 가장 큰 영향을 미치는 것은 성관계로 전염되는 바이러스인 특정 고위험 유형의 인간 유두종 바이러스(HPV)입니다. 이 바이러스에 지속적으로 감염되면 암이 발생할 위험성이 높아집니다. 자궁경부암에는 두 가지 주요 유형이 있습니다. 편평세포암종은 가장 흔한 유형의 자궁경부암으로 자궁경부의 바깥 부분을 덮고 있는 편평 세포에서 발생합니다. 반대로 선암종은 자궁경부 안쪽 부분에 있는 선세포에서 발생합니다. 선암종이 흔하지는 않지만 발병 시 발견하기가 더 어려울 수 있습니다.
3. 원인
자궁경부암은 주로 성병인 인간 유두종 바이러스(HPV) 감염으로 인해 많이 발생합니다. 그러나 다른 요인들도 자궁경부암 발병에 영향을 미칠 수 있습니다. 먼저 인간 유두종 바이러스(HPV)중 특히 16형과 18형에 지속적으로 감염되었을 때 자궁경부암이 발생할 수 있습니다. 인간 유두종 바이러스(HPV)는 주로 질이나 항문, 구강성교를 포함한 성적 접촉을 통해 전염되기 때문에 여러 성 파트너가 있으면 감염 위험이 높아져 자궁경부암이 발생할 위험이 높아집니다. 기타 위험요소를 살펴보면 자궁경부암의 가족력이 있는 사람은 아닌 사람보다 발병률이 높아집니다. 자궁경부암은 모든 연령에서 발생할 수 있지만 20세 이전에는 발병이 드물고 30세 이후부터 발병률이 증가하기 시작합니다. 특히 만 35세에서 44세 여성에게 가장 흔합니다. 그 이후에는 연령에 관계없이 발병률이 거의 일정하게 유지됩니다. 또한 서구에 비해 남미나 아프리카, 아시아 지역에서 발생 빈도가 높다고 알려져 있습니다. 담배의 화학 물질은 자궁경부 세포의 변화를 미칠 수 있기 때문에 흡연력이 있으면 자궁경부암이 발생할 위험이 높아집니다. 만약 경구 피임약을 5년 이상 징기 간 복용하면 자궁경부암 위험이 약간 증가할 수 있습니다. 또한 임신을 3회 이상 한 다태 여성은 자궁경부암 발병 위험이 더 높을 수 있습니다. 일부 연구 결과에 따르면 클라미디아 감염과 자궁경부암 위험 증가 사이의 연관성이 있다고 합니다. 비타민 A나 비타민 C, 엽산 등 일부 영양소 결핍과 비만 등은 자궁경부암 위험을 높일 수 있습니다. 마지막으로 사회 경제적으로 저소득 계층의 경우 비위생적 환경과 빈약한 의료시설로 인해 정기 검진을 받기가 어려워 자궁경부암 발생의 위험 요인으로 작용할 수 있습니다.
4. 검사 및 진단
1) 자궁경부 세포검사(Pap test)
자궁경부암을 조기에 진단하여 자궁경부암의 발생 빈도를 낮추는 데 크게 기여한 검사방법입니다. 성관계를 시작한 여성이라면 누구나 정기적으로 받아야 하는 검사이며 보통 1년 간격으로 검사받을 것을 권장하고 있습니다. 외래에서 간단히 시행할 수 있다는 장점이 있지만 질병이 있음에도 음성으로 나타나는 위음성률이 50%에 달하고 검체 적정성의 부족이나 검체 채취의 오류 등의 단점이 있습니다. 그러나 이러한 단점을 개선하고 판독의 정확성을 보완하기 위한 액상 세포진 검사(liquid base cytology)가 개발되어 시행되고 있습니다.
2) 질확대경 검사(colposcopy)
질확대경 검사는 자궁경부 세포검사 결과가 비정상일 때 시행하는 검사입니다. 병적인 변화가 나타난 부분을 확대하여 관찰하면사 조직검사나 치료를 동시에 시행하는 방법이다. 이 기구는 특별히 고안된 확대렌즈를 통해 자궁경부를 관찰하고 여러 가지 이상 징후를 직접 눈으로 확인하면서 의심되는 부위에 대한 조직생검이나 치료를 시행할 수 있는 도구이며 자궁경부 질환의 진단 및 치료에 매우 중요한 수단입니다.
3) 조직생검(biopsy)
질확대경에 의해 병적인 변화가 관찰될 경우 조직생검을 통하여 자궁경부암을 확진합니다. 이 검사는 아주 적은 부분의 자궁경부조직을 떼어내 현미경으로 검사하여 진단합니다.
4) 원추 절제술(conization)
조직생검보다 더 많은 양의 조직이 필요할 때 자궁경부를 원추형으로 도려내어 조직학적인 진단을 얻는 방법입니다. 미세침윤암의 경우 암세포가 침습한 깊이를 확인하기 위해서 원추 절제술을 시행해야 합니다.
5) 자궁경부 원추형생검술(loop electrosurgical excision procedure, LEEP)
암은 아니지만 비정상세포가 발견되는 전암 단계에서 시행하는 검사로 진단과 동시에 치료도 가능합니다. 자궁경부 병변에 대한 정확하고 광범위한 조직 검사가 필요할 때나 자궁경부의 병변을 제거하기 위해 시행됩니다. 시술이 쉽고 빠르며 간편하다는 장점이 있습니다.
6) 인유두종 바이러스 검사(HPV test)
자궁경부암 조기 진단을 위한 검사로 자궁경부 세포 검사보다 민감도가 높고 더 효과적인 방법입니다. 자궁경부 세포검사와 마찬가지로 외래에서 간단히 시행할 수 있으며 빠른 시간 내에 검사 결과를 알 수 있다는 장점이 있습니다. 또한 병적인 변화가 나타난 부분의 크기 및 중증도의 예측이 가능합니다.
5. 치료
치료는 암의 단계나 환자의 전반적인 건강 상태 또는 연령 등 기타 여러 요인에 따라 달라집니다. 자궁경부암의 주요 치료방법에는 수술과 방사선치료, 항암화학요법과 표적 치료, 면역 치료 등이 있습니다. 초기 1기 및 2기 자궁경부암의 경우 수술이 1차 치료인 경우가 많습니다. 먼저 수술 종류에 대해 살펴보면 원추 절제술은 자궁 경부의 원뿔 모양 부분을 제거하여 병변을 제거하는 간단한 수술입니다. 간이 자궁적출술의 경우 자궁경부를 포함하여 자궁을 제거하지만 주변 조직은 제거하지 않습니다. 근치적 자궁절제술은 자궁과 자궁 경부뿐만 아니라 질 상부 일부분과 인근 림프절까지 제거하는 수술입니다. 경부절제술은 자궁을 보존하면서 자궁경부를 제거하는 수술입니다. 이 수술의 경우 가임력을 유지하려는 여성을 위한 선택 사항입니다. 방사선 요법은 방사선을 사용하여 암을 치료하는 방법으로 너무 많은 정상 세포를 손상시키지 않고 가능한 많은 암세포를 죽이는 것이 목적입니다. 두 가지 주요 유형에는 외부 빔 방사선 요법(ERBT)과 근접 치료(brachytherapy)가 있습니다. 외부 빔 방사선 요법(EBRT)은 암을 치료하기 위해 신체 외부에서 방사선 빔을 사용합니다. 방사선은 대형 기계에 의해 생성되며 암세포를 죽이거나 손상시키기 위해 신체의 특정 부분을 목표로 합니다. 방사선 치료 시 고통스럽지 않고 치료 중에 아무것도 느껴지지 않습니다. 근접 치료(brachytherapy)는 암 내부 또는 근처에 작은 방사선원을 사용합니다. 방사선원은 쌀알보다 약간 더 작으며 방사선원을 짧은 시간 동안 설치해 놓은 다음 제거하거나 아니면 신체 내부에 넣고 영구적으로 두기도 합니다. 화학요법은 자궁경부암 2기에서 4기 단계에 방사선 요법과 결합되어 치료하는 경우가 많습니다. 가장 일반적으로 사용되는 항암제에는 시스플라틴과 카보플라틴이 있습니다. 만약 암이 자궁경부 너머로 퍼진 경우에는 전신 화학요법을 사용할 수 있습니다. 표적치료에는 베바시주맙(Avastin)이 있습니다. 이는 혈관 내피 성장 인자(VEGF)를 표적화하고 억제하는 단일클론 항체로써 종양에서 새로운 혈관의 성장을 늦추는 데 도움을 줍니다. 진행성 자궁경부암의 경우 화학요법과 병용하여 표적치료를 시행할 수 있습니다. 면역요법에는 면역 체크포인트 억제제로 팸브롤리주맙이 있습니다. 항악성종양제로 암세포에 특정 유전자 표시가 있는 진행성 자궁경부암에 사용됩니다. 마지막으로 완화치료는 완치를 위한 치료보다는 증상 관리 및 삶의 질 향상에 중점을 둔 것으로 완화의료를 제공합니다. 적절한 치료 후에는 정기적인 추적관찰을 통해 회복을 모니터링하고 부작용을 관리하며 재발 징후를 확인하는 것이 무엇보다 중요합니다. 긍정적 치료 결과를 얻기 위해 환자와 의료 서비스 제공자가 모든 치료 선택 및 가능한 부작용에 대해 서로 논의하여 적합한 치료 계획을 결정하는 것이 중요합니다.
6. 병기(Grade)와 생존율
자궁경부암의 병기는 1기에서 4기로 나눕니다. 한번 병기가 정해지면 이후로는 재발 여부에 관계없이 변하지 않습니다. 또한 병기가 결정되면 환자의 생존기간과 재발률 및 생존율 등을 추정할 수 있습니다. 자궁경부암의 생존율은 진단 당시 암의 단계와 유형 및 공격성, 환자의 전반적인 건강 상태 등 여러 요인에 따라 달라질 수 있습니다. 생존율은 일반적으로 자궁경부암 진단 후 보통 5년 동안 일정 기간 생존한 환자의 비율로 측정됩니다. 생존율은 추정치이며 개별 결과를 예측할 수는 없습니다. 자궁경부 상피내암은 0기로 암이 더 깊은 조직을 침범하지 않았고 경우에 따라서 완전히 제거될 수 있습니다. 그렇기 때문에 5년 상대 생존율은 매우 높으며 일반적으로 100%에 가깝다고 볼 수 있습니다. 암이 자궁경부에 국한된 경우 1기라고 합니다. 1기 자궁경부암의 5년 상대 생존율도 0기처럼 약 90%에서 95%로 매우 높습니다. 2기는 병변이 자궁경부를 벗어났으나 골반벽에는 도달하지 않은 상태를 말합니다. 암이 인근 림프절로 퍼진 경우에는 생존율이 낮아질 수 있으며 5년 상대 생존율은 약 70%에서 80%입니다. 3기는 암이 골반벽에 도달하거나 질 하부 1/3까지 침범한 상태를 말합니다. 5년 상대 생존율은 더 낮아지며 일반적으로 약 50%에서 65% 정도입니다. 4기의 경우 암이 진성골반을 벗어나거나 방광 또는 직장 점막을 침범한 경우로 먼 기관으로 퍼진 상태를 말합니다. 5년 상대 생존율은 가장 낮은 50% 미만입니다.
7. 합병증 및 생활 지침
초기 자궁경부암의 증상은 혈성 분비물(분비된 액체가 피의 성분과 비슷한 것)이나 질 출혈 등의 비특이적 증상이 있을 수 있습니다. 그러나 병이 진행되면서 성교 후 질 출혈이나 월경 이외의 간헐적 출혈 혹은 악취를 동반한 분비물 증가 등의 증상이 나타납니다. 질 출혈의 경우 초기에는 출혈량이 많지 않지만 병이 진행되면 과다 출혈로 인한 만성 빈혈이 나타나기도 합니다. 암이 진행되면서 주변 장기인 직장이나 방광, 골반 벽과 좌골 신경 등을 침범하게 되면 복부에 혹이 만져지거나 빈뇨감, 배뇨 및 배변 장애 또는 만성적 골반 통증 등이 이차적으로 나타날 수 있습니다. 그 외에도 하지 통증이나 부종, 요통 등 전이에 의한 증상이 나타날 수 있으며 직장과 질, 방광에 누공 등이 생긴 경우에는 대변이나 소변이 질을 통해 나오기도 합니다. 자궁경부암 수술을 하게 되면 자궁경부 상피내암이나 1기 초기암을 제외하고 보통 자궁과 골반 임파절의 제거와 함께 질 상단부의 1/3 정도를 수술적으로 제거하여 봉합하게 되므로 수술 후 질의 길이가 이전에 비해 짧아집니다. 수술 후 추가적으로 방사선 치료를 받을 경우 방사선 조사에 의한 질 점막의 위축이 일어나며 난소 호르몬의 분비 저하가 동반될 경우에는 위축이 더욱 심하게 나타날 수 있습니다. 그러나 이러한 변화는 수개월이 지나면서 회복되는 양상을 보이기 때문에 크게 우려하지 않아도 됩니다. 게다가 자궁경부암은 여성 호르몬 치료의 금기 대상이 아니므로 일반 폐경기 여성의 치료와 마찬가지로 여성 호르몬제 치료를 통해 생식기 위축 증상을 개선할 수 있습니다. 자궁경부암은 조기에 진단하여 치료하면 완치가 가능하지만 병이 진행될 경우 전이 여부에 따라 완치율이 크게 감소합니다. 따라서 자궁경부암 예방을 위해서는 첫 성교 연령을 늦추고 성교 대상자 수를 제한해야 합니다. 성관계 시 꼭 콘돔을 사용하고 성 접촉 경험이 있는 모든 여성은 1년 간격으로 자궁경부 세포검사를 받는 것이 중요합니다. 특히 출산이 끝난 이후부터는 정기적인 검진을 받아 이상 징후를 조기에 발견하는 것이 중요합니다. 무엇보다 일상에서 가족들의 정신적 지지가 필요하며 부부간의 격려와 배려가 중요합니다.